.............................., dn.....................
/miejscowosc/                                 

Upoważnienie numer rejestru.................

Do działania w formie przedstawicielstwa 1. bezpośredniego, 2. pośredniego* Upoważniam Agencję Celną
RGW Express Sp. z.o.o. ul. Żwirki i Wigury 1 00-906 Warszawa
Regon 011517370             NIP 522-010-41-29

do podejmowania w imieniu

................................................................................

................................................................................

................................................................................
/nazwa i siedziba osoby udzielającej upoważnienia - pieczęć firmy/

telefon i fax kontaktowy .......................................................

imię, nazwisko, nr dok. tożsamości, tel. osoby odpowiedzialnej finansowo:       

................................................................................

Regon.....................................NIP...................................

Konto bankowe /nazwa banku i nr rachunku/                                       

................................................................................

następujących czynności związanych z dokonywaniem obrotu towarowego z zagranicą*.
  1. przygotowania niezbędnych dokumentów i dokonywania zgłoszenia celnego
  2. badania towarów i pobierania próbek przed zgłoszeniem celnym
  3. uiszczenia należności celnych przywozowych lub wywozowych oraz innych opłat
  4. podejmowania towarów po ich zwolnieniu
  5. składania zabezpieczeń kwoty wynikającej z długu celnego
  6. wnoszenia odwołań i innych wniosków podlegających rozpatrzeniu przez organy celne
Jednocześnie wyrażam zgodę na udzielenie dalszego upoważnienia stosownie do art.77 Ustawy z dnia 19 marca 2004 roku, Prawo Celne.
Niniejsze upoważnienie ma charakter*:
- stały
- terminowy do dnia.........................................
- jednorazowy - dotyczy przesyłki...........................

..............................................
/pieczęć imienna i podpis upoważniającego/

Potwierdzenie przyjęcia upoważnienia

........./........./.........   ..............................................
                              /podpis agenta celnego działającego w imieniu AC/


*niepotrzebne skreślić
Uwaga przy składaniu niniejszego upoważnienia należy uiścić stosowną opłatę skarbową - prosimy nakleić znaczki skarbowe o wartości 5 PLN.