.............................., dn..................... /miejscowosc/

Upoważnienie numer rejestru.................

Do działania w formie przedstawicielstwa 1. bezpośredniego, 2. pośredniego* Upoważniam Agencję Celną

RGW Express Sp. z.o.o. ul. Żwirki i Wigury 1 00-906 Warszawa Regon 011517370             NIP 522-010-41-29 Do podejmowania w imieniu ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ /nazwisko, imię i adres osoby udzielającej upoważnienia - telefon, fax/ Dowód osobisty / Paszport:...................................................... NIP.......................................Pesel................................. następujących czynności związanych z dokonywaniem obrotu towarowego z zagranicą*.

przygotowania niezbędnych dokumentów i dokonywania zgłoszenia celnego badania towarów i pobierania próbek przed zgłoszeniem celnym uiszczenia należności celnych przywozowych lub wywozowych oraz innych opłat podejmowania towarów po ich zwolnieniu składania zabezpieczeń kwoty wynikającej z długu celnego wnoszenia odwołań i innych wniosków podlegających rozpatrzeniu przez organy celne

Jednocześnie wyrażam zgodę na udzielenie dalszego upoważnienia stosownie do art.77 Ustawy s dnia 19 marca 2004 roku, Prawo Celne.

Niniejsze upoważnienie ma charakter*: - stały - terminowy do dnia......................................... - jednorazowy - dotyczy przesyłki...........................

.............................................. /pieczęć imienna i podpis upoważniającego/

Potwierdzenie przyjęcia upoważnienia ........./........./.........   ..............................................                               /podpis agenta celnego działającego w imieniu AC/

*niepotrzebne skreślić Uwaga przy składaniu niniejszego upoważnienia należy uiścić stosowną opłatę skarbową